Bulletin à imprimer

BULLETIN D'ADHESION ANNEE 2010.

NOM ^{(de jeune fille)} :................................................. ........................................

PRENOM :................................................ .............................

NOM ^(d'épouse) : ................................................. ....................................

DATE DE NAISSANCE: _ _ / _ _ / _ _ _ _

SEXE: M o F o

RUE :................................................ ..................................................

CODE POSTAL LOCALITE :.................... :......................... ............

 Année du Diplôme: ............... NUMERO D'INSIGNE :..................

 EMPLOYEUR ACTUEL :......................................

RUE :................................................ ....................................

CODE POSTAL: ............. LOCALITE: ................................ ......

FONCTION :................................................ ...............................

  Je SOUHAITE adhérer à l 'AFIU Et je verse ce jour la somme de:

o 40 €

o 37 €  SI domiciliation

o 15 €   Pour les étudiant (e) s infirmier (e) s de 3^ème et 4^ème SIAMU.

Lun. Prend adhésion Réception des cours du Montant de la cotisation et couvre Une Période de 12 mois (1 janvier au 1 janvier).

Date : ........../........../..........

Fait à: ............................................... ............................

                                                                                                                               Signature :

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Ce document est à renvoyer dûment complété et signé au Trésorier: Christian Collignon, 23 rue les Marlières - 4550 Nandrin